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辽宁省边境沿海地区边防管理条例

时间:2024-05-05 16:06:46 来源: 法律资料网 作者:法律资料网 阅读:8055
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辽宁省边境沿海地区边防管理条例

辽宁省人大常委会


辽宁省边境沿海地区边防管理条例
辽宁省人大常委会


(1995年7月28日辽宁省第八届人民代表大会常务委员会第十五次会议通过)

目 录

第一章 总 则
第二章 人口及出入境管理
第三章 边境地区管理
第四章 沿海地区管理
第五章 罚 则
第六章 附 则

第一章 总 则
第一条 为加强我省边境、沿海地区的边防管理,维护边境、沿海地区安全和社会稳定,保障改革开放和社会主义现代化建设的顺利进行,制定本条例。
第二条 本条例所称的边境地区,是指北起丹东浑江口、南至鸭绿江入海口沿国界线最宽处不超过2000米的地域及界江;沿海地区是指东起鸭绿江入海口、西至葫芦岛红石咀的沿海岸线最宽处不超过2000米的陆地及国家领海海域。具体范围由省人民政府划定。
第三条 凡在我省边境、沿海地区从事活动的单位和个人必须遵守本条例。法律、法规另有规定的除外。
第四条 公安边防机关是边境、沿海地区边防管理的主管机关,外事、水产、交通、工商等部门在各自职责范围内予以配合。
第五条 任何单位或个人有权制止和向公安边防机关报告、检举违反本条例的行为。

第二章 人口及出入境管理
第六条 边境、沿海地区的常住人口按照《中华人民共和国户口登记条例》管理。
第七条 在边境、沿海地区非营业性住所暂住10日以上的,必须在到达暂住地10日内,持有效证件到暂住地公安边防派出所或公安派出所登记并申领《暂住证》。
未取得《暂住证》的外来人员,不得从事劳务和经营活动,任何单位和个人不得招用。
第八条 在边境地区从事流筏、水文作业和随船作业的人员,必须持单位介绍信和本人身份证,到公安边防机关申领《流筏固定代表证》、《流筏作业证》、《水文作业证》或《船员证》。停止作业的人员,应在3日内到发证机关办理缴销手续。
第九条 在集体、个人所有或承包的船舶(含各类艇,以下简称船舶)上从事生产、营运的人员,应持《出海船舶户口簿》、本人身份证或暂住人口《暂住证》,到县公安边防机关办理《出海船民证》、《临时出海船民证》或《船员证》。停止作业的人员,应在3日内到发证机关办理
缴销手续。
《出海船舶户口簿》、《出海船民证》、《临时出海船民证》和《船员证》每个年度审验一次。
第十条 公安边防机关应在接到申请办理《流筏固定代表证》、《流筏作业证》、《水文作业证》、《船员证》、《出海船民证》和《临时出海船民证》之日起7日内作出答复,符合规定的,予以发证。
第十一条 边境、沿海地区居民必须将拾得的境外牲畜、家禽和漂流物等,及时如数上交当地公安边防机关。
第十二条 居住边境地区的我国公民因私去毗邻国家边境地区探亲、访友或从事其他民间往来活动,按照双方主管机关达成的协议执行。
第十三条 边防会谈、会晤人员和其他公务人员及交通运输工具出入境,按照我国与毗邻国家达成的协议执行。
第十四条 出入境人员及其行李物品、交通运输工具及其载运的货物,必须有合法有效的出入境证件,办理出入境手续,经国家规定或与毗邻国家商定的出入境口岸或通道通行,并接受公安边防机关检查。

第三章 边境地区管理
第十五条 国界标志不得损坏、拆除和擅自移动。
第十六条 在边境地区内禁止下列行为:
(一)非法越过国界;
(二)毁坏交通、通信、水利、电力、测绘、边防、国土保护等设施;
(三)在国界桥梁和堤坝的上下游各400米水域内捕鱼、游泳、滑冰;
(四)非执行公务在距国界1000米内鸣枪;
(五)容留境外非法越境人员;
(六)在界江水域内进行炸鱼、毒鱼、电鱼等危及人身安全的活动;
(七)私自打捞江上漂流木或破坏江上排筏;
(八)私留境外的牲畜、家禽或物品。
第十七条 在边境地区不准擅自进行下列活动:
(一)测绘、勘探、采矿、科研或者拍摄影视节目;
(二)砍伐林木、挖沙、取土、采石;
(三)爆破作业;
(四)修建工程。
第十八条 在界江水域内活动,必须遵守下列规定:
(一)从事流筏、水文作业人员及其随船作业人员持《流筏固定代表证》、《流筏作业证》、《水文作业证》及《船员证》;
(二)航行、作业船舶按有关规定登记编号,刷写标志、船名、船号,悬挂国旗;
(三)游泳不得超越限定的范围,不得携带载人工具;
(四)游览经公安边防机关批准,并不准超越限定的范围。

第四章 沿海地区管理
第十九条 从事生产、营运船舶的所有者或承包人,必须持有关主管部门的有效证件,到县公安边防机关办理《出海船舶户口簿》。
船舶改造、买卖、租借及报废,凭有关主管部门批件7日内到县公安边防机关办理变更或注销手续。
第二十条 渔民出海必须持有效的《出海船舶户口簿》、《出海船民证》或《临时出海船民证》。
出海船舶必须按规定刷写标志、船名、船号,并保持清晰。
第二十一条 从事生产、营运的船舶必须有船长或负责人,并有治安保卫组织或治安保卫人员。
第二十二条 未经市以上主管部门批准,任何船舶及人员不准在航道作业。
第二十三条 严禁非法越界捕捞;严禁组织、运送他人非法越界捕捞;严禁利用船舶进行走私、偷渡、贩毒等违法犯罪活动。
第二十四条 船舶丢失、被劫或发生其他意外事故,有关单位或人员必须立即向公安边防机关报告。
第二十五条 修理、拆卸外国、外埠船舶,必须在船舶靠港、冲滩之前,通报县公安边防机关;经公安边防机关检查后,方可修理、拆卸。
第二十六条 船舶进出港,必须及时到当地公安边防机关报港。船舶进港后必须按指定区域停泊,并指派专人或采取其他措施看管;不得容留非本船人员住宿。
第二十七条 外国船舶及香港、澳门、台湾的船舶到沿海地区停靠、锚泊,必须接受公安边防机关的监督和管理。
第二十八条 第十九条、第二十一条至第二十七条规定适用于边境地区的船舶管理。

第五章 罚 则
第二十九条 违反本条例,有关法律、法规已有处罚规定的,从其规定;没有处罚规定的,依照本条例处罚;构成犯罪的,依法追究刑事责任。
第三十条 在边境地区有下列行为之一的,公安边防机关予以警告或处200元至1000元罚款:
(一)非法越过国界;
(二)在国界桥梁和堤坝的上下游各400米水域内捕鱼、游泳、滑冰;
(三)非执行公务在距国界1000米内鸣枪;
(四)私留境外的牲畜、家禽或物品;
(五)在界江水域内活动的人员未携带有效证件或船舶未登记编号、无标志、无船名、无船号以及未悬挂国旗;
(六)游泳超越限定范围或携带载人工具;
(七)游览超越限定范围。
第三十一条 有下列行为之一的,公安边防机关处200元至2000元罚款;情节严重的,同时吊扣《出海船民证》、《临时出海船民证》或《船员证》一年以内,或扣船15日以内:
(一)无《出海船舶户口簿》、《出海船民证》、《临时出海船民证》或证件不全出海作业;
(二)涂改、转借、买卖、出租《出海船舶户口簿》、《出海船民证》、《临时出海船民证》或《船员证》;
(三)不按规定刷写标志、船名、船号或字迹不清;
(四)不按规定办理《出海船舶户口簿》、《出海船民证》、《临时出海船民证》、《船员证》的变更或缴销手续;
(五)船舶改造、买卖、租借及报废,逾期未到公安边防机关办理手续;
(六)《出海船舶户口簿》、《出海船民证》、《临时出海船民证》、《船员证》未经年度审验;
(七)船舶未经批准在航道内作业;
(八)船舶在港内不按规定停靠,未指派专人或不采取其他措施看管;
(九)不按规定办理船舶报港手续;
(十)船舶未有治安保卫组织或治安保卫人员;
(十一)容留非本船人员在船上住宿;
(十二)不按时上交拾得的漂流物;
(十三)扰乱港口、停泊点、船舶公共秩序。
第三十二条 在边境地区有下列行为之一的,公安边防机关处500元至2000元罚款,其中非法所得予以没收:
(一)毁坏边防、国土保护等设施;
(二)容留境外非法越境人员;
(三)在界江水域内进行炸鱼、毒鱼、电鱼等危及人身安全的活动;
(四)私自打捞江上漂流木或破坏江上排筏。
第三十三条 有下列行为之一的,公安边防机关处2000元至5000元罚款:
(一)擅自在边境地区进行测绘、勘探、采矿、科研活动,拍摄影视节目或修建工程;
(二)擅自在边境地区砍伐林木、挖沙、取土、采石或进行爆破作业;
(三)雇用无《暂住证》的外来人员;
(四)修理或拆卸外国、外埠船舶未通知公安边防机关。
第三十四条 从事生产、营运的摩托艇、登陆艇等未取得《出海船舶户口簿》的,公安边防机关处5000元至10000元罚款、没收非法所得;情节严重的,同时没收其艇。
第三十五条 在界江或海上非法越界捕捞或组织、运送他人非法越界捕捞的,公安边防机关分别处1000元至20000元或5000元至100000元罚款,可并处没收船舶、网具及非法所得,吊销《出海船舶户口簿》、《出海船民证》、《临时出海船民证》或《船员证》。
第三十六条 无船名船号、无船舶证书、无港籍的船舶出海作业,公安边防机关没收船舶,并处船价2倍以下罚款。
第三十七条 单位或个人有两种以上违反本条例行为的,分别裁决,合并执行。两个以上的单位或个人共同违反本条例的,分别处罚。
第三十八条 公安边防机关处罚权限:警告、2000元以下罚款,吊扣《出海船民证》、《临时出海船民证》、《船员证》半年以下的,由公安边防派出所(工作站、海警中队)裁决;处2000元至5000元罚款、吊扣《出海船民证》、《临时出海船民证》、《船员证》半年以
上或者扣船的,由县公安边防机关(海警大队)裁决;处5000元以上罚款、吊销《出海船舶户口簿》、《出海船民证》、《临时出海船民证》或《船员证》以及没收船舶的,由市公安边防机关(海警支队)裁决。
第三十九条 公安边防机关罚没财物,必须使用财政部门统一印制的票据。罚没的财物一律上交财政部门。
第四十条 当事人对处罚不服的,可依法申请行政复议或向人民法院提起诉讼。逾期不申请行政复议、不起诉又不履行处罚决定的,作出处罚决定的机关可以申请人民法院强制执行。
第四十一条 公安边防机关及其工作人员,应忠于职守,秉公执法。对滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守情节轻微的给予行政处分;构成犯罪的,依法追究刑事责任。

第六章 附 则
第四十二条 本条例应用中的具体问题由省公安边防机关负责解释。
第四十三条 本条例自公布之日起施行。



1995年7月28日
论适航责任

张松*
(西北政法学院,陕西 西安 710063)


[摘 要]适航责任为承运人的“最低法定义务”之一。本文拟从以下五个方面讨论承运人适航责任所涉的一系列法律问题:一、适航的含义及判断标准;二、适航责任的责任期间;三、适航责任的主观要求;四、违反适航责任的后果及其举证;五、适航责任与承运人免责的关系。
[关键词] 适航;适航责任
Abstract: Liability for seaworthiness is one of “least legal obligations” of carriers. This article discusses several legal issues on this liability from the following five points: (a) the definition and the requirements of seaworthiness; (b) the period of liability; (c) the subjective requisites; (d) the consequence of non-performance and burden of proof; (e) the relations between the liability for seaworthiness and carriers’ immunity from liability.
Key Words: Seaworthiness; Liability for seaworthiness

一、 适航的含义及判断标准
我国《海商法》第47条规定:“承运人在船舶开航前和开航当时,应当谨慎处理,使船舶处于适航状态,妥善配备船员、装备船舶和配备供应品,并使货舱、冷藏舱、冷气舱和其化载货处所适于并能安全收受、载运和保管货物。”这一规定与《海牙规则》(下文称《规则》)第3条第1款的规定基本相同。有学者认为“适航”这一术语包括有三层含义。其一是指船体本身,要求船舶坚固、水密、各种航行设备处于良好状态,简称“适船”。其二是指船上人员适合,船长船员应该数量充足、经过良好训练,取得适当资格证书并有必需的技能,简称“适船员”。其三指船上的载货处所,应清洁安全,适于装载特定的货物,简称“适货”。[1 ][2] 加拿大的TETLEY教授指出,“适航包括有两个方面:一是船体本身,船员和船上设备必须充分,足以抵挡航行中一般的灾难事故,二是船舶应适合运输合同项下的货物。” [3]无论适航含义的两层说还是三层说,均同意适航涉及的是船舶的适当,而不是船舶所有人或承运人的行为。Clarke L.J.法官在The Fjord Wind 一案中指出:“适航指的是船舶的状态而不是船舶所有人是否谨慎行事或克尽职责。一个合理谨慎的船舶所有人的标准(与适航)唯一的关联是如果他在已知缺陷所在的情况下,是否采取措施加以纠正。” [4]
值得注意的是,适航是一个相对概念,针对不同的航次,不同的装载货物,因不同海域或不同季节所致的不同的运输风险,对适航的要求标准也就不同。船舶适航并不要求船舶绝对安全,也不要求船舶配备所有最现代化的安全设备。一些国际组织如商会等制定的人员培训以及船舶在安全方面必须达到的一系列技术指标仅应作为船舶适航的重要参考,但不应该作为判断船舶是否适航的唯一依据。[5]因此,适航并没有一个统一标准,在具体的案件中,法官必须根据具体的情况对船舶是否适航作出判断,同样状态的船舶在此案中适航而在彼案中不适航的情况是非常有可能出现的。
二、 适航责任的责任期间
关于适航责任的责任期间,国际航运历史上曾有过“阶段论”的观点,即船舶在航次的每一阶段,都必须对该阶段适航。但《规则》制定后这一理论已不再适用。我国《海商法》仿效《规则》要求“承运人在船舶开航前和开航当时”,应当承担适航义务。也就是说在开航以后发生的船舶不适航不是承运人的责任。
所谓“开航”专指特定的某一载货航次的开始,即提单载明的从装货港到卸货港的约定航程。如果船舶在中途港停靠后,继续开航前或开航时即使存在安全问题,也不影响船舶的适航性,即在继续开航前或开航时承运人不负未克尽职责使船舶适航的义务;然而如果承运人在中途港又装上新的货物,则承运人仍然对新装上的货物负有该项义务,因为就新装货物而言,中途港属于始发港,此次开航当然属于首次开航。因此,船舶在某一港口,由于同一原因,使在该港装船的货物和在前一港口装船的相同货物受损,其结果却不一样。对于前者,承运人违反谨慎处理使船舶适航的义务,对货物损害负有赔偿责任;对于后者,系船员在中途港管理船舶过失所致,承运人可以免责。
关于“开航”的准确定义,我国《海商法》并未有明确的规定,因而有不同的主张。有“开航命令发出说”,有“动车说”,还有“解缆说”。在正常情况下,这三个时间是很靠近的,但毕竟也是有区别的。其中“动车说”应更为准确,因为开航应该是船舶不可逆转的离开了港口,而船舶解缆以后并不一定立即开动,同样,开航命令发出和船舶开动之间也有时间差,而且开航命令也有可能被收回。而主机发动时表明船舶已经开动了,如果再停止,只能说船舶在开航中停止,而不能说还没有开航。英国判例法以及关于海上货物运输法的专著,都将“开航前和开航时”解释为“至少从船舶开始装货至船舶启航时为止的一段时间”,认为承运人在整个期间都应恪尽职责使船舶适航。[6]但当使船舶适航的措施既可以在开航前实施,也可以在海上实施,如果这些措施已被妥善安排在海上实施,即使承运人在开航前没有实施这些措施也不使船舶不适航。[7]
三、 适航责任的主观要求
按照我国《海商法》的规定,主观上承运人只要做到谨慎处理就可以了,并不要求承运人负有使船舶绝对适航的义务。然而这种谨慎处理的要求往往使适航责任的承担陷入困境。在绝大多数案件中,如果船舶不适航,则承运人及其雇员或代理人或独立合同人不可能已经尽到了谨慎处理的义务;反之,如果已经尽到了谨慎处理的义务,则事实上船舶就适航。除了船舶的潜在缺陷,承运人或其雇用的人员都谨慎处理了船舶仍然不适航的情况不可能经常发生。
什么是“谨慎处理”是一个纯粹的事实问题,必须在具体案件中结合具体案情才能知道。一般认为,“谨慎处理”要求承运人作为一名具有通常技能,并谨慎行事的船舶所有人,采取各种为特定情况所合理要求的措施。英国上诉法院认为检验是否克尽职责就是要看承运人及其雇员或代理人或独立合同人是否运用了所有合理的技能或谨慎使船舶在开航前和开航当时适航。[8]
在实践中,承运人可能会让雇用人或代理人或由与其有合同关系的独立合同人履行谨慎处理使船舶适航的义务,因为他们有使船舶适航所必需的专门技能和知识。对于这些代为履行义务的人未谨慎处理的行为,承运人也应该负责。理论上,这是当事人对其受雇人员、代理人在受雇范围或代理权限范围内,为其利益所作的行为负责这一原则所适用的结果。1961年英国“Muncaster Castle”轮案中,英国上议院推翻上诉法院的判决,判定谨慎处理使船舶适航是承运人承担的一项不能由他人代替的义务。承运人雇请他人代为履行义务时,应对他人履行这一义务时的过失行为负责。[9]实践中,承运人可在与独立合同人的合同中明确有关追索权,但不能在合同中约定免除其承担谨慎处理的义务。仅仅宣称承运人在挑选代理人时已经谨慎处理,或称代理人是一位很有名望很负责的人,拥有各种各样的证书,一定会谨慎处理并不足以使承运人免除其谨慎处理的义务。承运人的雇用人或代理人或独立合同人必须适当和合理谨慎,但不必达到绝对谨慎的要求。也就是说,对这些人的谨慎所要求的程度与对船舶所有人或承运人所要求的程度是一样的。
当然,承运人的这一不可替代的谨慎处理义务仅限于承运人及其雇用人或代理人以及独立合同人,因而不能使承运人在不知晓或没有合理的方法可以知晓托运人的疏忽的情况下对托运人的疏忽负责。比如,托运人用集装箱装载未经申报的危险货物,如果承运人不知道或没有合理的方法可以知道托运人的这一疏忽,而使船舶实际上不适于装载该种危险货物,则承运人不承担船舶不适航的责任。原因是托运人和承运人承担责任的方式完全不同,它们之间并不是相互代理的关系。[10]
另外,承运人承担谨慎处理使船舶适航这一义务是有时间限制的。只有在占有船舶后,承运人才具有这一义务。如果问题发生是由于造船时或买船前的工作人员的不谨慎造成的,承运人不应负责,因为承运人只对船舶在其掌握之下的状态负责,而并不是负责提供适航的船舶。因此在接船时,只要承运人对船舶进行通常的检验,则对于通过检验仍不能发现的、卖主或出租人及其受雇人员包括其独立合同人的过失行为所致的船舶不适航不负责任。
无论承运人还是其受雇人或代理人或独立合同人是否确实谨慎处理均不能以任何证书证明。法庭也许会参照有名望检验者的证书,但证书本身并不能成为已经谨慎处理的证据。经检验合格取得适航证书的船舶仍然可能最终被认为不适航。由于适航证书本身不能证明船舶确实适航,近年来在英国和美国接连发生了数起当船舶取得了适航证书但因为船舶实际上不适航而起诉船级社的案件。虽然是少数,但却显示了一种趋势,是海上货物运输法中新出现的一个问题。
四、 违反适航责任的后果及其举证
历史上,违反适航义务曾经被作为一种特殊的违约行为而进行特殊处理。当时承运人使船舶适航的义务是绝对的,一旦船舶不适航承运人就要对货主负责,而不能以没有过错为抗辩理由。在美国哈特法下,如果船东提供了不适航的船舶,即使货物遭受的损失与该不适航之间没有因果关系,船东仍然必须负责。传统法下适航义务虽然比较严格,但合同当事人可以用明确的语言排除这项义务。《规则》下,适航义务不再是绝对的,而是限制在“谨慎处理”范畴内,即只要承运人及其代理人谨慎处理了船舶,即使船舶实际上并不适航,承运人也不负责。根据《规则》,适航义务是强制性的,即当事人不可再通过合同约定排除这项法定义务。
根据我国《海商法》,不适航并不必然构成“根本违约”或使另一方获得解除合同的权利。违反适航义务的后果是承运人应对由此引起的货物损失或损坏负责。损失和船舶不适航之间必须要有因果关系。
英国实践中如果索赔方希望基于船舶的不适航的原因,将无过失的举证责任移转给承运人时,他首先必须证明船舶的不适航和损失的发生。只有在证明了这些事实以后,承运人才有义务去证明其已克尽职责的使船舶适航。在加拿大和法国则主张由承运人来首先证明他已经克尽职责使船舶适航。这一观点也得到了William Tetley教授的赞同。[11]我国实践与英国实践类似,提供证据责任在索赔方与承运人之间发生了转移,得到了适当的分配,有助于双方当事人正确行使自己的诉权,维护自己的权益。
五、 适航责任与承运人免责的关系
《规则》下,承运人在援引规则规定的各项免责条款时,必须先就所发生的损失证明已经尽到谨慎处理使船舶适航之责。《规则》中第3条第1款规定了适航义务,它并没有如第2款一样规定“除第四条另有规定以外,承运人应当……”,由此可以推定,在《规则》下,承运人的管货义务受制于免责规定,但适航义务则不。如果已经发生了不适航,则承运人不再能援引免责规定免除责任。除非承运人证明就某种损失,他已经尽到了谨慎处理使船舶适航,否则所有可免责的除外条款,对他都不适用。即在《规则》下,适航是适用任何免责条款的前提条件。这一观点在许多公约缔约国受到了判例支持。
免责与适航的关系在我国《海商法》下是不同的。我国在规定适航和管货两项义务的同时并没有如《规则》那样有行文上的区别,而且也没有提到这些义务与免责的关系,因此适航义务条款与免责条款没有效力高低的差别。我国《海商法》第54条明确规定:“货物的灭失、损坏或者迟延交付是由于承运人或者承运人的受雇人、代理人的不能免除赔偿责任的原因和其他原因共同造成的,承运人仅在其不能免除赔偿责任的范围内负赔偿责任;但是,承运人对其他原因造成的灭失、损坏或者迟延交付应当负举证责任。”因此,如果损失是不适航和能免责的原因共同引起的,只要承运人能完成举证责任,他仍然能要求免除部分责任。适航并不能成为免责条款的前提条件。
我国在处理承运人适航责任事项时,由于法律行文的模糊性,各项标准的不确定性,法官在处理案件时的自由裁量权比较大,又不能象判例法国家那样依循先例,再加上一些新出现的理论问题本身尚未得到解决,在实践中必然会出现许多复杂的难题。所以无论是作为海运大国,还是出口贸易大国,我国都必须加强这方面的立法,以适应复杂的现实需要。

* 作者简介:张松(1977- ),女,西北政法学院2001级国际法硕士研究生。

参 考 文 献

[1]尹东年 郭瑜:《海上货物运输法》 [M],北京:人民法院出版社,2000,P.79。
[2]沈木珠:《海商法比较研究》[M],北京:中国政法大学出版社,1998,P.111.
[3]William Tetley, “Marine Cargo Claims”, 4th Edition, Chap.15, [EB/OL] (http://tetley.law.mcgill.ca/),2002。
[4][2000] 2 Lloyd's Rep. 191 at p. 199 (C.A.). [R]
[5]岳岩:《试析ISM规则实施对船舶适航标准的影响》,[J] 载《海事审判》,1998年第1期。
[6]见注2,P.114。
[7]见注3。
[8]The Kapitan Sakharov [2000] 2 Lloyd's Rep. 255 at p. 266 (C.A.). [R]
[9]司玉琢等编著:《新编海商法学》,[M]大连:大连海事大学出版社,1999,P.135。
[10]见注3,fn.239
[11]见注3。

关于转发市医保局《镇江市社会医疗保险办法实施细则》的通知

江苏省镇江市人民政府办公室


关于转发市医保局《镇江市社会医疗保险办法实施细则》的通知
镇政办发〔2008〕180号



各辖市、区人民政府,镇江新区管委会,市各委办局,各直属单位、企事业单位:

经市政府同意,现将市医保局《镇江市社会医疗保险办法实施细则》转发给你们,请遵照执行。





二○○八年十月九日





镇江市社会医疗保险办法实施细则



市医保局



根据《镇江市社会医疗保险办法》(镇政发〔2007〕117号文,以下简称《医疗保险办法》)第九十三条规定,制定本实施细则。

第一章 医疗保险登记和管理

第一条 符合《医疗保险办法》第四条规定范畴的用人单位和个人必须办理医疗保险登记手续,参加社会医疗保险。

第二条 新建单位应当自成立之日起30日内办理参保登记。各类用人单位录用新员工,应在录用之日起30日内,到医保经办机构(包括经办机构在社区设立的工作站点,以下通称医保经办机构,下同)办理统账结合基本医疗保险参保登记。

第三条 城乡居民于每年10月15日至12月10日办理次年居民基本医疗保险参保登记。在校学生(包括入托、入幼的幼儿)每年9月份办理新学年参保登记。春季入学的幼儿园学龄前儿童及大、中、小学、中专(技校)学生入学后办理登记。

第四条 参加统账结合基本医疗保险登记办法

(一)用人单位参加统账结合基本医疗保险在医保经办机构登记参保,填报《镇江市医疗保险参保登记表(单位)》,提供单位营业执照或法人登记证原件、复印件。采集单位名称、性质、组织机构代码、经济类型、邮政编码、通信地址、e-mail地址、开户银行及银行账号、法定代表人、行政区划、经办人、参保类别、参保时间、联系电话等信息。

用人单位职工参加统账结合基本医疗保险应填报《镇江市医疗保险参保登记表(个人)》,采集个人身份证号(在本市办理就业登记的境外人员可用护照或边境检查证号码)、姓名、性别、人员类别、人员属性、缴费属性、缴费基数、参保时间、联系电话、通信地址等信息。

(二)个体工商户及其雇工、城镇自谋职业人员、非全日制用工人员等,其个人单独参加统账结合基本医疗保险的,在医保经办机构或社会医疗保险代理机构办理登记,须携带个人身份证(持外地身份证的需带户口簿)、就业登记证、毕业证(享受缴费照顾的对象)等相关证明,填写《镇江市医疗保险参保登记表(个人)》,采集信息同本条第一款用人单位职工的内容。

(三)离休干部“三无”(无工作单位、无工资收入、无公费医疗)遗属参保登记,由离休干部生前所在单位申请,市委老干部局审核(军队离休干部“三无”遗属由市民政局审核),医保经办机构办理。

(四)市民政部门认定的“三无人员”,由医保经办机构统一办理统账结合基本医疗保险参保登记。

第五条 参加居民基本医疗保险登记办法

(一)参加居民基本医疗保险的城乡居民,在其所在社区、村(居)委会登记、建立电子及书面文档,采集个人身份证号、姓名、性别、人员类别、人员属性、缴费属性、联系电话、通信地址、家庭成员参保情况、是否低保救助对象等信息。参保人员按照一般居民、救助居民、“5060”居民、70岁以上居民分类登记。各区合作医疗管理办公室(以下简称合管办)审核本辖区居民基本医疗保险参保情况,汇总各类人员参保数据,集中到医保经办机构办理参保。

(二)大专院校、中专技校、中小学(含幼儿园、托儿所,下同)的在校学生参保,由所在学校登记、建立电子文档,按班级采集个人身份证号、姓名、性别、人员属性、是否救助对象等信息,区属学校集中到各区合管办汇总,其他学校到医保经办机构办理参保。市、区各级教育主管部门负责督促学生保险工作的组织与实施。

(三)本市居民子女中的新生儿,须在出生3个月内,由监护人持新生儿户口簿、出生证明到各区合管办或医保经办机构指定的代理单位登记参保。

(四)少数确无能力参加统账结合基本医疗保险的困难企业,须经医保经办机构同意后方可参加居民基本医疗保险,保险费由单位缴纳。

(五)持有1年以上《暂住证》的外地人员,可在居住地的社区、村(居委会)登记参保。

第六条 参加特殊人员医疗费用统筹登记办法

(一)离休人员。本市所辖行政区域内参加特殊人员医疗费用统筹的离休人员包括离休干部和建国前参加革命工作的老工人。离休干部须提供组织部门的离休批复及复印件;建国前参加革命工作的老工人须提供劳动人事部门的退休审批表及复印件,审批表必须明确认定其为建国前参加革命工作的老工人。

(二)残疾军人。本市统筹区范围内的1至6级残疾军人参加特殊人员医疗费用统筹,参保时须提供《中华人民共和国残疾军人证》及复印件或《评定伤残审批表》、《调整伤残等级审批表》及复印件。

第七条 住院医疗补助保险参保登记。参保人员直接在医保经办机构办理。个人医疗保险二级账户余额达到缴费标准并用以抵扣的,应携带本人医保卡,根据当年住院医疗补助保险的缴费标准,从医保卡“个人二级帐户”中划出相应金额办理住院医疗补助保险单。

第八条 参加特殊医疗补充保险登记。在参加统账结合基本医疗保险时一并登记。后增加参保险种的,填写《社会医疗保险参保变更表》,注明参保人员身份(公务员、原享受公费医疗待遇的单位人员、劳动模范、优秀拔尖人才、其他人员),在医保经办机构办理。劳动模范、优秀拔尖人才参加特殊医疗补充保险登记,需提供总工会、组织人事等部门的审批材料。

第九条 享受医疗救助待遇登记。参加基本医疗保险的社会医疗救助对象,携带有效期内的《低保证》、《特困职工证》等证件以及个人医保卡到医保经办机构办理享受医疗救助待遇登记。

第十条 变更管理

(一)参保单位信息变更。用人单位发生本章第四条第一款所列的参保信息变更,以及单位发生合并、分立、撤销、解散、破产及依法终止时,应持变更申请书、工商变更登记表或有关机关批准变更的证明及裁定书等,填报《社会医疗保险参保变更表》,在30日内到医保经办机构办理变更登记手续。

(二)中断保险。参加统账结合基本医疗保险的用人单位职工与单位终止或解除劳动关系并表明个人暂不续保的,由用人单位携带有关证明,填报《社会医疗保险参保变更表》,在劳动关系正式终止后办理医疗保险中断保险手续。个人参加统账结合基本医疗保险或居民基本医疗保险的,每年四季度不缴纳下年度保险费,次年1月1日起自动停保。

(三)市内转移。参保人员在市区范围内调动工作单位或变换参保委托代理机构,须填报《社会医疗保险参保变更表》,转移医保关系。参加居民基本医疗保险的人员,因居住地发生变更需要转移到新的社区(村),应填报《社会医疗保险参保变更表》,经由社区盖章,到医保经办机构办理转移。

(四)辖市转移。参保人员在辖市之间调动,由转出地医保经办机构出具参保人在当地参加医疗保险的起止时间证明,到转入地办理续保。

(五)跨市转移。参保人员转出本市工作,持调动证明或外地单位聘用合同、调入地医保经办机构开户银行及账号,到医保经办机构办理转移手续。

(六)退休变更。参保人员到达法定退休年龄,符合规定的连续缴纳统账结合基本医疗保险费的累计年限,持养老保险退休审批表、医保卡,填报《社会医疗保险参保变更表》,办理享受退休医疗保险待遇的变更手续。办理退休变更时,医保经办机构审核累计参保年限,不足参保年限的人员补足后,方可办理变更。因医保个人账户按年度划入,退休当年个人账户不变,办理退休变更手续后医疗费用支付待遇按退休标准执行。

(七)注销保险。参保人员死亡,在结清医疗费用后,由单位经办人员或其亲属持其死亡证明、医保卡,填报《社会医疗保险参保变更表》,办理注销手续。

(八)险种变更。本市城乡居民在1个参保年度内只能参加1种基本医疗保险。参加居民基本医疗保险的人员在参保年度内被单位录用,应从单位录用之月起停止居民基本医疗保险,转为参加统账结合基本医疗保险;缴纳的居民基本医疗保险费不予退还。居民基本医疗保险转统账结合基本医疗保险,以转入时上年度全省在岗职工平均工资为缴费基数,按4%的比例补缴保费差额后,缴纳居民基本医疗保险的实际缴费年限,可以和统账结合基本医疗保险的缴费年限累计计算。补缴的保险费全部划入社会统筹基金。

(九)挂失换卡。参保人员遗失医保卡,需携带本人身份证立即到发卡银行办理挂失、换卡业务,7个工作日后在同一挂失网点凭《挂失申请书》及身份证领取新卡。医保卡损坏后不能修复的,在医保经办机构或发卡银行办理免费换卡,7个工作日后领取新卡。参保人员在换卡期间需要就诊的,先行在定点医疗机构支付医疗费用;待领取新卡后,凭《挂失申请书》复印件或医保经办机构开具的证明,到就诊的医疗机构报销。

(十)断保接续。医保中断的人员接续保险,需凭原参保有关信息到经办机构查询断保时间,核算应补缴的保险费,核查断保前个人账户是否超前支付。用人单位职工接续保险,保险费补缴至当年当月;个人接续保险,保险费需缴至当年年底。

第十一条 变更与缴费的关联。参加统账结合基本医疗保险的单位,必须及时办理人员转移、注销、停保、退休变更等手续。统账结合基本医疗保险基金根据每月末用人单位各类人员的缴费基数计算,由医保信息系统自动生成。办理转出、注销、停保、退休变更的人员从次月起不再缴纳医疗保险费。

第二章 医疗保险基金的征缴和管理

第十二条 及时、足额申报缴费基数。参加统账结合基本医疗保险的用人单位和个人单独参保者应按医保部门的规定按时足额申报缴费基数。

(一)申报时间。每年11月1日至12月20日,参加统账结合基本医疗保险的用人单位和个人单独参保者向医保经办机构申报下年度医保缴费基数,通过代理机构参保的个人同时缴纳下年度医疗保险费。缴费基数在1个缴费年度内只申报1次,如发生误报需向医保经办机构提出备案,待下年度申报时调整。逾期不申报缴费基数的单位,暂按上年缴费基数的110%核定;次年进行稽查时,高于实际工资总额的不减缴费基数,低于实际工资总额的须补缴保费。

(二)申报标准。用人单位的缴费基数按照在职职工工资总额申报,统计口径按国家统计局规定执行。职工工资总额申报数额应在单位内部公示或经职工本人签字认可。职工个人工资总额低于上年度全省在岗职工平均工资60%的,按上年度全省在岗职工平均工资的60%申报。列入政府解困范围的用人单位职工,按上年度全省在岗职工平均工资的60%申报。

(三)个人申报。个人参加统账结合基本医疗保险,缴费基数按上年度全省在岗职工平均工资申报。灵活就业人员实际工资高于上年度全省在岗职工平均工资的,应按其实际工资总额申报。下列人员可按上年度全省在岗职工平均工资的60%申报缴费基数:

1.持有有效《就业登记证》,尚未就业的人员;

2.持有毕业2年内的《毕业登记证》,尚未就业的人员;

3.《低保证》、《特困证》持有人及其家庭成员;

4.持有《残疾证》的人员。

(四)医保经办机构定期会同市相关部门对用人单位缴费基数进行稽查稽核,对少报、瞒报的单位根据《社会保险费征缴条例》等相关规定予以处理。

第十三条 统账结合基本医疗保险缴费比例和标准。用人单位以全部职工上年实际工资总额为基数,按规定的比例缴纳;在职职工个人缴纳部分由用人单位代扣代缴。与单位终止劳动合同后个人续保的人员,当年按原单位申报的基数缴费,次年起按上述第十二条第三款规定的基数缴费。

第十四条 统账结合基本医疗保险费的征缴。医保经办机构委托银行办理医疗保险费托收,用人单位开户银行及账号发生变化时应及时向医保经办机构申报变更。有特殊情况的用人单位,经医保经办机构同意可以直接到经办机构或协议银行缴费;个人参保在医保代理机构或协议银行缴费。

(一)日常征缴。10人以上用人单位按季缴费,10人以下用人单位及个人参保按年缴费。缴费期间用人单位因人员变更发生的基金增减按月调整。

(二)补缴。用人单位与职工解除劳动关系时,应核查是否从建立劳动关系之月起即为该职工缴纳统账结合基本医疗保险费,短缺的应补缴。中断的人员可以补缴续保。退休变更人员有中断保险历史及累计缴费年限不足时应补缴。事业单位改企业,符合提前退休规定的人员,由单位和职工一次性补缴提前退休年龄至法定退休年龄期间的基本医疗保险费、大病高额医疗费用统筹金的差额部分。用人单位不按规定为职工办理参保手续或足额缴纳医疗保险费,通过劳动仲裁或法院判定补缴的,应办理补缴。

(三)预交。原国有集体企事业单位依法破产、撤销、解散或因其他原因终止时,应为解除劳动关系的在职人员预缴2年基本医疗保险费;为退休人员缴清10年基本医疗保险费(缴费后,退休人员纳入全市医疗保险统一管理);为符合退养、协保的人员缴纳至法定退休年龄的保险费及不满规定缴费年限的保险费;为离休和1―6级残疾军人缴清10年医疗统筹金。

第十五条 大病高额医疗费用统筹金及特殊医疗补充保险费随统账结合基本医疗保险费一并交缴。

(一)大病高额医疗费用统筹金,用人单位在职和退休人员按规定缴纳的均由单位代扣代缴。破产单位和社会化管理的退休人员每年11月至12月到医保经办机构或协议银行缴纳。

(二)参加特殊医疗补充保险的公务员及原各级享受公费医疗待遇企事业单位的工作人员和退休人员,由单位按在职人员工资总额和退休人员退休金总额的3%缴纳特殊医疗补充保险金。

(三)参加特殊医疗补充保险的全国、省、市级劳动模范和同等级别的先进生产(工作)者,分别按本人上年工资总额的8%、6%、4%由单位为其缴纳特殊医疗补充保险金(优秀拔尖人才比照市级劳动模范标准,下同gin: 0cm 0cm 0pt; text-indent: 32pt; line-height: 28pt; mso-line-height-rule: exactly">(四)其他参加特殊医疗补充保险的对象,由用人单位按在职人员工资总额和退休人员退休金总额之和的2%缴纳特殊医疗补充保险金。

第十六条 居民基本医疗保险费由参保人员个人缴纳的资金和政府财政补助的资金组成。

(一)原享受职工供养直系亲属半劳保待遇的人员、原享受机关事业单位儿童医疗统筹和企业劳保医疗待遇的职工子女,个人缴费部分,由单位和个人各承担一半。

(二)经民政、总工会等部门核准的城乡低保户、农村五保户、优抚对象、在乡精简老职工、特困职工家庭成员等救助对象参加居民基本医疗保险的个人缴费,由社会医疗救助资金支付。

(三)本市女性年满50周岁、男性年满60周岁以上的老年非职工居民,参加居民基本医疗保险享受照顾政策:应由个人缴纳的保险费,由政府财政资金补贴一定比例。

(四)本市户籍的居民自2004年起连续参保,且其家庭成员全部参加社会医疗保险,达到70周岁时个人不再缴纳居民基本医疗保险费,由政府财政全额补助。

(五)居民基本医疗保险参保人员从参保缴费的第2年起,如未能及时续费造成停保将视作欠费处理。续保时须补缴以往全部欠费,补缴后发生的医疗费用方可报销。

第十七条 居民基本医疗保险费的征缴由区人民政府负责,按乡镇(街道)、社区、村(居委会)逐级落实。居民个人在社区、村(居委会)或代为征收的机构、银行缴费。在校学生由所在学校统一代办缴费。

第十八条 居民基本医疗保险财政补助资金的归集。各辖区负责本区财政补助配套资金的安排;负责归集居民个人缴费。市财政部门负责市级配套资金的安排。财政补助配套资金及居民个人缴费应在每年3月底前归集到基金专户。学生个人缴纳的医疗保险费和财政补助配套资金,应于每年10月31日前归集到基金专户。

第三章 医疗保险缴费年限的计算和管理

第十九条 《医疗保险办法》所规定的统账结合基本医疗保险缴费年限,包括实际缴费年限和视同缴费年限。

第二十条 实际缴费年限指本市自1995年实施医疗保险制度改革后,用人单位为职工或个人参保实际缴纳医疗保险费的年限。

第二十一条 自1995年起连续参加统账结合基本医疗保险人员的以下工作年限为视同缴费年限:

(一)1995年以前符合国家规定、经劳动人事部门核准的连续工龄。

(二)符合国家提前退休规定的特殊工种的参保人员,提前退休的年龄与国家正常法定退休年龄之间的差距年限。

(三)转业、退役军人的军龄。

(四)外地调入本市的人员, 在外地医疗保险实施时即参加职工基本医疗保险的年限及其在外地实施医疗保险前的符合国家规定、经劳动人事部门核准的连续工龄,凭转出地医疗保险机构提供的证明、个人账户结存转移单,经核准后可以作为视同缴费年限。

第二十二条 补缴不足医疗保险缴费年限的保费

(一)因政府重点工程征用土地招收的职工,其退休时补缴不足缴费年限的保费,用人单位和职工个人分别按照统账结合基本医疗保险的各自缴费比例补缴。

(二)以个人身份参保或职工与单位不存续劳动关系期间,职工退休时不足的缴费年限,由个人补缴。

(三)非国有、集体企事业单位依法破产、撤销、解散或因其他原因终止时,所属退休人员的视同缴费年限和实际缴费年限累计不足规定年限的,单位按其差额年限补缴基本医疗保险费;补缴后,其退休人员纳入全市基本医疗保险统一管理。

(四)补缴不足医疗保险缴费年限的保险费按上年度全省在岗职工平均工资为基数,不足年限保费一次补清。

(五)事业单位改企业,符合提前退休年龄的人员补缴,以补缴当年缴费基数并按10%逐年递增至法定退休年龄。

(六)安置到干休所的军队退休人员参保,其军龄视同保龄;未达到规定缴费年限的人员,须一次性缴足所缺年限的基本医疗保险费,方可享受退休人员的基本医疗保险待遇。

第四章 医疗保险个人账户的管理

第二十三条 个人账户建立

(一)参加统账结合基本医疗保险的在职和退休人员按上年底申报核定的本人工资总额和退休金总额,按规定比例一次性划入下年度基本医疗保险个人账户。新参保人员,在办理参保手续的次月,一次性划入从参保缴费起始月至本年底的个人账户。个人账户的本金和利息为参保人员个人所有,可以结转下年度使用及转移、继承,但不得提取现金或挪作他用。

(二)参加离休和残疾军人医疗费用统筹的人员建立医疗费用个人账户,年度账户金额由医保部门根据费用支付情况提出,报市政府批准后向社会公布。离休人员和残疾军人个人账户仅用于参保人员医疗费用支出。

(三)参加特殊医疗补充保险的公务员(含享受公务员医疗待遇的人员),根据各年龄段的不同比例每年一次性增划个人账户。

(四)参加特殊医疗补充保险的全国、省、市级劳动模范和同等级别的先进生产(工作)者,分别按政策规定的不同比例每年一次性增划个人账户。

第二十四条 个人账户划入

(一)参加统账结合基本医疗保险的人员,根据申报的缴费基数和退休金总额,45周岁以下按4%划入;45周岁(含)以上至退休前按5%划入;退休人员按6%划入。

(二)参加特殊医疗补充保险的公务员(含享受公务员医疗待遇的人员),按上年本人工资总额或退休金总额, 45周岁以下划入1%;45周岁(含)以上至退休前划入1.5%;退休人员划入2%。

(三)参加特殊医疗补充保险的全国、省、市级劳动模范和同等级别的先进生产(工作)者,分别按上年本人工资总额或退休金总额的6%、4%、2%划入个人账户。

(四)同时享受劳动模范、优秀拔尖人才及获得镇江市人民奖章荣誉称号等特殊医疗补充待遇的人员,均就高享受增划个人账户的待遇,不重复享受。具有公务员与劳动模范、优秀拔尖人才及获得镇江市人民奖章荣誉称号双重身份的对象,除按相应劳动模范级别增划个人账户外,单位按工资总额(退休金总额)缴纳的公务员特殊医疗补充保险资金全部划入其个人账户。

(五)补缴保险费的个人账户划入。因中断医疗保险补缴的在职人员,按补缴时本人年龄段相应的比例划入一级个人账户;超过法定退休年龄的人员补缴,不补划个人账户,退休次年起,每年以退休金为基数划入个人账户。

(六)内退、协保等预缴保险费的个人账户划入。预交人员按预交医疗保险费时核定的缴费基数,逐年划入个人账户ytextindent2 style="margin: 0cm 0cm 0pt">(七)符合基本医疗保险规定的缴费年限,按照国家规定办理退休手续的人员,从在市医保经办机构办理退休手续次年起,按退休人员的标准调整个人账户的划入比例。

第二十五条 个人账户分设。为拓展个人账户使用功能将个人账户分两级设定。拓展二级帐户使用功能时,由市医保部门提出,报市政府批准后执行。当年补缴、继承、受赠的账户基金划入一级个人账户。

第二十六条 个人账户使用

(一)一级个人账户支付当年发生的符合规定的医疗费用,有节余的可以支付在定点社区卫生服务机构的健康体检费用、★号药品费用个人先付部分、诊疗项目费用个人先付部分。

(二)二级个人账户可以支付超过个人起付线以上的个人自付费用、缴纳规定的补充医疗保险费、用于市政府规定的其他医疗费用的个人支付。

(三)参保人员凭二级及以上医保定点医疗机构处方在定点药店购药,以及自购《医疗保险自购药品目录》中药品的费用,由个人一级账户予以支付;个人账户不足支付的部分由个人自付,但个人自付的部分不得记入起付标准。

(四)离休人员的当年个人账户用于支付当年发生的符合市医保部门制定并公布的基本医疗保险基金支付范围、基本医疗保险用药目录、基本医疗保险诊疗项目范围的医疗费用;当年账户资金用完后,进入统筹医疗资金和单位共同支付阶段(逐步过渡到完全由统筹医疗资金支付);有结余的,可以支付诊疗项目费用个人先付部分。离休人员往年账户结余部分用于支付诊疗项目费用先付部分和自费费用。

(五)残疾军人个人账户用于支付当年发生的符合市医保部门制定并公布的基本医疗保险基金支付范围、基本医疗保险用药目录、基本医疗保险诊疗项目范围的医疗费用;账户有结余的可以支付诊疗项目费用的个人先付部分。当年个人账户结余部分,转入下年个人账户继续使用。

第二十七条 异地转移人员个人账户处理

(一)参保人员医保关系在本市市区与辖市之间转移时,原个人账户有结余的,持转出地医保经办机构出具的账户结余证明,到转入地医保经办机构办理个人账户转移手续。转入账户计入当年一级账户; 账户超支部分个人必须缴回。年终由辖市与市医保经办机构统一结算账户资金。

(二)参保人员医保关系由外省市转入本市,在原统筹地区有账户结余的,须在其账户结余资金到达医保经办机构指定账户后持原统筹地区出具的账户结余证明,到市医保经办机构办理个人账户转入手续,转入的账户资金计入当年账户。

(三)参保人员医保关系由本市转移至外省市,市医保经办机构根据其实际缴费情况对其个人账户资金进行清算。账户有结余的,市医保??经办机构的账户;账户超支的,超支部分必须缴回。

(四)参保人员加入或退出中国人民解放军现役的,其个人账户的转移按《中国人民解放军军人退役医疗保险暂行办法》及《关于军地医疗保险个人账户转移办法的通知》的规定执行。

第二十八条 注销人员个人账户处理

(一)参保人员死亡或者迁移出本市且医疗保险关系无法转移的,应及时到市医保经办机构注销手续,市医保经办机构按其实际缴费情况对个人账户资金进行结算(根据基金缴纳截止时间及帐户支付情况,计算实际帐户余额)。

(二)退休人员死亡,个人账户余额计算至死亡之月;在职人员死亡,个人账户余额计算至缴费截止月。死亡人员基本医疗个人账户有结余的,账户实际结余资金划入其合法继承人的个人账户;继承人未参加基本医疗保险的,可用于支付其继承人的医疗费用,用完为止;没有合法继承人的,个人账户结余资金划入社会统筹基金。

(三)转外地人员基本医疗个人账户有结余且转入地医保部门不接受的,账户实际结余资金可根据本人意愿划入其亲属等人的个人账户;或可支付本人的医疗费用,或转入调入单位由其负责报销本人医药费;账户超支的,超支部分必须缴回。

(四)离休人员个人账户有结余的,全部转入离休人员统筹医疗资金。

(五)残疾军人个人账户有结余的,全部转入残疾军人医疗补助金。

第二十九条 停保人员的账户管理。参保人员中断参保期间,基本医疗个人账户有结余的,按其实际缴费情况结算的账户结余资金由医保经办机构封存,待补缴续保后与新账户合并使用;因失业而中断参保的人员,也可用于支付断保期间符合规定的医疗费用,但不得提取现金。

第三十条 个人账户结息。个人账户的结余资金每年参照银行同期城镇居民活期存款利率,年终予以结息并计入个人账户,结转下年。

第三十一条 医疗保险个人账户以医疗保险卡为载体,参保人员持卡就诊、购药。市医保经办机构应提供参保人员个人账户资金的计入、支出和结余等情况的查询。参保人员可以使用医疗保险卡,在医疗保险查询设施上查询其个人账户的有关情况。参保人员对个人账户计入或者支出资金金额有异议的,可以向市医保经办机构提出;经核实发现差错的,市医保经办机构应作出相应的更正处理。

第五章 医疗费用结算和管理

第三十二条 参保人员患病,必须持由医保经办机构制发的《医疗保险证历》和“医疗保险卡”到本人首诊定点的社区卫生服务中心(含所属社区卫生服务站)或其他定点医疗机构就诊,所发生的门、急诊和住院医疗费用使用“医疗保险卡”结算。按规定由医疗保险基金支付的部分,由定点医疗机构记账并与医保经办机构结算。

第三十三条 参保人员结算医疗费用,按照医保部门制定的基本医疗保险基金支付范围及基本医疗保险药品目录、诊疗目录、材料目录等有关规定执行。使用注有★号的药品和诊疗项目,应先由个人自付规定比例的费用,再按基本医疗保险的规定支付。

第三十四条 参加统账结合基本医疗保险的人员医疗费用分3个支付阶段:首先使用一级个人账户支付,其次是个人自付(社会统筹基金起付标准),第三是社会统筹基金和个人按比例支付(本阶段可使用二级账户作个人支付)。

第三十五条 参加统账结合基本医疗保险人员在外地就诊的管理

(一)参保人员在国内出差或探亲等外出期间急诊所发生的医疗费,由本人先行支付;治疗结束后,由单位出具证明,持本人《医疗保险证历》、“医疗保险卡”、有效发票、复式处方、急诊病历等到医保经办机构按《医疗保险办法》第三十七条规定报销。

(二)参保人员因病情需要经过定点医疗机构同意后转往外地治疗期间发生的医疗费,由本人(或亲属)先行支付;治疗结束后,持本人《医疗保险证历》、“医疗保险卡”、转院证明、有效发票、住院费用清单、出院小结等到转出的定点医疗机构登记,然后到医保经办机构按《医疗保险办法》第四十二条规定报销。

(三)参保人员因工作需要或在异地安置长期驻外地,可申请当地的1所二级以上医院(含二级)和就近的1所一级医院就诊,所选医院应在本市医保经办机构登记备案。在驻地发生的医疗费用由本人(或家属)先行支付;治疗结束后,持本人《医疗保险证历》、“医疗保险卡”、《长住外地人员医疗费用报销证》、有效发票、住院费用清单、出院小结等到医保经办机构按《医疗保险办法》第三十七条和第五十三条规定报销。

(四)参保人员因公出国及到港、澳、台地区患急性病在公立医院就诊所发生的医疗费用,由本人先行支付;治疗结束后,由单位出具证明,持本人《医疗保险证历》、“医疗保险卡”、有效发票等到医保经办机构按《医疗保险办法》第四十四条规定报销。

第三十六条 在居民基本医疗保险缴费截止日前(每年4季度)缴纳保险费的参保居民,可在下一年度享受居民基本医疗保险待遇。

第三十七条 居民基本医疗保险费用其他结算规定

(一)个人定点的社区卫生服务机构在参保年度内不得改变;因居住地变换确需变动的,可在下年度续费时将保险关系转移到新居住地,定点社区卫生服务机构随之改变。

(二)参保人员外出务工期间发生的符合规定的门急诊医疗费用,凭务工单位或当地村(居)委会外出务工证明、医疗保险卡,直接到本人定点的社区卫生服务中心按规定报销,不降低报销比例。同一年度居民基本医疗保险累计最高补偿金额为150000元。

(三)参加本市居民基本医疗保险的外地农民工,如在外地同时参加医疗保险的,可先在原参保地报销后,持报销清单和医疗保险分割单按照本市规定予以二次结算;也可先在本市按规定报销费用后,再回原参保地二次结算。

第六章 医疗保险管理和监督

第三十八条 对医保经办机构的管理监督

(一)医疗保险部门在保障参保人员基本医疗的基础上,坚持“以收定支、收支平衡、略有节余”的原则,对全年度基本医疗保险基金支付实行总额控制。

(二)医保部门建立群众来信来访制度,设立投诉电话和举报信箱。用人单位和参保人员有权对医疗保险费征缴、医疗保险待遇结算过程中的违规和违法行为进行举报,经查证属实后按有关规定处理。

第三十九条 对定点医疗机构和零售药店的管理监督

(一)定点医疗机构和零售药店应按照《医疗保险办法》的规定,为参保人员提供优质服务,因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗、按规定收费,接受参保人员和社会监督。

(二)医保经办机构与定点医疗机构、零售药店签定协议,约定双方的权利和义务。市医保部门对定点医疗机构、零售药店进行年度检查考核,评定其信用等级。对年度考核不合格的定点医疗机构、零售药店按照《医疗保险办法》分类定点的原则予以分类降格处理。

(三)定点医疗机构、零售药店必须配备满足医疗保险服务需要的计算机等设备,及时交换数据并核对结算费用;按照医保信息系统调整的统一部署,做好医保程序的调整完善工作;计算机操作人员必须持证上岗,规范操作。

(四)定点医疗机构对参保患者使用医保目录以外的药品、诊疗项目、医疗服务设施,应告之参保人员或其监护人并征得同意。定点医疗机构及其工作人员不得诱导患者使用自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施,减少参保人员自费医疗费用支出。

(五)定点医疗机构、零售药店应当加强其执业人员的医保知识培训,严格核对参保人员的“证历卡”,禁止利用职务之便冒用=en-us>

(六)定点医疗机构、零售药店或者其当事人应配合医保经办机构的检查、考核,如实提供医疗处方(医嘱)、诊疗报告单、病案、费用收据等相关资料,不得伪造、变造、谎报、瞒报、隐匿。

第四十条 对参保单位和参保人员的管理监督

(一)用人单位和个人拒缴、拖欠、少缴医疗保险费及少报漏报缴费人数,由医保经办机构发出催缴、补保通知书,用人单位和个人在通知书送达15日内,必须缴清医疗保险费,办理漏保人员补保手续。欠费逾期不缴,暂停该单位人员享受医疗保险待遇,并从欠费之日起按日加收2‰滞纳金。对逾期6个月仍未缴费的,视为中断参保。断保人员,1995年以前国家认可的工龄不再视同医保缴费年限;再次参保时,个人的医疗待遇按首次参保对待。

(二)医疗保险代理机构接受用人单位或个人委托代为办理医疗保险手续。代理机构须同医保经办机构签定《医保业务办理协议》,严格执行医疗保险政策规定,规范代理服务行为,督促所代理的单位和个人按时、足额缴纳医疗保险费,协助医保经办机构共同做好对参保人员的服务工作。

第四十一条 建立社会医疗保险信用等级管理制度。管理体系由定点医疗机构及定点零售药店(以下简称定点医疗(药)机构)、参保单位等级管理2个部分组成。

(一)定点医疗机构、定点零售药店信用等级管理。通过对定点医疗(药)机构落实社会医疗保险各项政策法规和履行医疗保险服务协议情况实施监督考核,并结合社会信用体系建设的相关标准,将定点医疗机构和定点零售药店分别确定不同的信用等级,并实行分级管理。

(二)参保单位信用等级管理。加强用人单位履行社会医疗保险的责任与义务,督促用人单位规范主动参保、如实申报、按时缴费的行为,建立参加医疗保险的用人单位进行分级管理的制度。

(三)定点医疗(药)机构、参保单位的信用等级标准分设aaa,aa,a级。其中aaa代表最高等级,a代表最低等级。

(四)市医保部门负责对信用等级评定和管理工作进行统筹规划、分类指导和严格监管;负责制定市本级范围内的定点医疗(药)机构、参保单位信用等级标准、评定细则和管理模型。医保经办机构具体负责组织实施信用等级的评定和管理工作;负责信用评定和管理信息的采集、录入、归档、使用、跟踪、异议处理和安全管理。

(五)以镇江市社会医疗保险管理信息系统为依托,构建镇江市社会医疗保险信用信息管理平台,辅助完成评级操作和管理工作。

第七章 附 则

第四十二条 本实施细则所规定的《镇江市医疗保险参保登记表》(单位及个人)、《社会医疗保险参保变更表》等均可在镇江医疗保险信息网(http://www.zjyb.gov.cn)下载;医保经办机构应逐步创造条件,为参保单位和参保人员提供网上查询和业务办理等社会化服务。

第四十三条 本实施细则自2008年11月1日起实施。